Nama Perusahaan (PT atau CV) / Yayasan / Organisasi * " type="text" id="var_company_name" name="var_company_name" class="form-control" required=""> Silahkan di isikan dengan nama webite jika belum ada badan hukum

Alamat Lengkap * <? if ($get_alamat_lengkap<>"") echo $get_alamat_lengkap; ?>

Telepon * " type="text" class="form-control" name="var_telepon" required="">

Nama CEO / Pimpinan / Direktur * " type="text" class="form-control required" id="var_ceo_nama" name="var_ceo_nama" required=""> Untuk keperluan pembuatan surat pendaftaran SENDER ID

No. WhatsApp Penanggungjawab * " type="text" class="form-control required number" id="var_ceo_whatsapp" name="var_ceo_whatsapp" required="">

Email * " type="text" class="form-control required number" id="var_email" name="var_email" required="">

Nomor Kartu Keluarga " type="text" class="form-control required" id="cusSender1" name="var_nomor_kk" maxlength="11"> Silahkan masukkan nomor Kartu Keluarga

File KTP Penangguna Jawab*

File KTP yang diupload harus dalam Format JPEG dan tidak lebih dari 2MB

Masukkan Captcha *